Curso Universitario de Perfeccionamiento en triaje

Generales

Conocer los sistemas de triaje...

En la actualidad hay cinco escalas de triaje que son las más utilizadas en hospitales a nivel mundial y que son estructuradas y se ha reconocido su evidencia científica, estas escalas son:

• ATS (creado por el Colegio Australiano de Medicina).
• CTAS (introducida por la CAEP).
• MTS (introducida por el Grupo de Triaje Manchester).
• MAT (desarrollado por la Comisión de triaje del Servicio de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell, aprobado por SAAS y establecido como estándar por la SCMU para Cataluña).
• ESI (desarrollado por el grupo de trabajo ESI).
• SET (establecido como estándar para España por la SEMES).

Estas escalas tienen en común que están formadas por cinco niveles de priorización de urgencia y se basan en:

• Necesidades de cuidados.
• Categorías sintomáticas.
• Grado de afectación de constantes.
• Motivos de consulta.

Además todas ellas establecen la reevaluación del paciente que ha superado el tiempo de espera marcado por la escala (es diferente en cada una de ellas), valorando de nuevo su estado de salud en el triaje y estableciendo el nivel de prioridad que le corresponda.

Estas escalas son fielmente reproducibles en los diferentes servicios de urgencia debido a:

• La formación de los profesionales.
• Algoritmos.
• Guías de uso.
• Programas informáticos que automatizan los resultados del triaje.

El resto de escalas han desaparecido o están en desuso. Estos sistemas de triaje estructurados permiten medir los siguientes indicadores de calidad:

• Tiempo de espera hasta ser atendido en triaje (debe ser igual o inferior a 10 minutos).
• Duración del triaje.
• Pacientes perdidos antes de ser vistos por el médico (bien antes de pasar por triaje o después, pero siempre tras haberse registrado en admisión).
• Tiempo de espera hasta ser valorado por el médico.

Entender las funciones que la enfermera desarrolla en el triaje...

• Recepción del paciente y comprobación de datos tras su paso por admisión.
• Valoración inicial global (respiración, coloración...).
• Anamnesis corta, pero suficiente para establecer el nivel de gravedad y las enfermedades de base que pueden agravarla.
• Toma de constantes vitales.
• Realización de ECG si es necesario.
• Clasificación según el nivel de urgencia.
• Informar al paciente y familiares de los tiempos estimados de espera según su estado.

Específicos

Saber realizar una correcta clasificación de triaje...

En función de quién lo realiza:

• Triaje no profesional: realizado por personal no médico ni enfermero.
• Triaje básico: realizado por enfermería.
• Triaje avanzado: realizado por enfermería pero con valoración inicial.
• Triaje en médico: realizado por médico.
• Triaje en equipo: realizado por médico y enfermería de forma conjunta.

Según concepto:

• Triaje diario: es el realizado de forma habitual en los hospitales que trabajan con sistemas de triaje.
• Triaje en desastres: los recursos humanos y materiales son limitados por lo que se prioriza las víctimas con capacidad de sobrevivir, y se prioriza también la evacuación.
• Triaje de incidentes: un aumento en la demanda de la atención y unos recursos limitados pero sin llegar a activar el Plan de Desastres.
• Triaje táctico-militar: la misión tiene mayor importancia que el objetivo médico, por lo que tiene prioridad.
• Triaje en condiciones especiales: es el llevado a cabo en condiciones especiales tal y como su nombre indica (bombas, armas de destrucción masiva, radiación, descontaminación...).

Según lugar de triaje:

• Triaje extrahospitalario: es todo aquel triaje que se realiza fuera del hospital, ya sea en la calle, en la ambulancia, en el lugar de un accidente...
• Triaje intrahospitalario: en el triaje que se lleva a cabo dentro de un medio hospitalario.

Según dónde, cuándo y cómo:

• Triaje de urgencias: es el triaje realizado a pacientes que creen que necesitan ser asistidos por el servicio de urgencias, pero cuya gravedad puede ser variable.
• Triaje de emergencias: es el triaje en el cual el paciente necesita la movilización de soportes vitales avanzados dada la gravedad que presenta (riesgo de muerte).
• Triaje de catástrofes: es el realizado tras un suceso trágico con gran destrucción y múltiples víctimas de gravedad variable, con recursos humanos y materiales limitados.

En desastres o con múltiples víctimas:

• Primer triaje o triaje básico: realizado por enfermería en el lugar donde ha ocurrido, solo se clasifica, se asegura la vía aérea y se controlan hemorragia, tardando un tiempo máximo de 3 minutos por víctima. Se suele realiza mediante tarjetas de colores [rojo (muy grave), amarillo (grave), verde (leve) y negro (no recuperable/no prioridad)], las más usadas de forma internacional son las METTAG.
• Segundo triaje o triaje avanzado: es realizado por médicos desde una zona alejada del peligro, al que son conducidas las víctimas clasificadas y donde se le estabiliza para evacuar.
• Tercer triaje o triaje hospitalario: el realizado al llegar al hospital tras ser evacuado.

Según recursos utilizados:

• Triaje estructurado: a partir de escalas validadas, relevantes y reproducibles.
• Triaje avanzado: con posibilidad de realizar pruebas complementarias.
• Multidisciplinar: al menos realizado por médico y enfermera, pudiendo realizar pruebas básicas antes de entrar a la consulta.

Según la polaridad:

• Triaje bipolar: es usado cuando en necesaria una clasificación inmediata, hay varias formas de clasificación según la situación de urgencia:
  • Vivos/muertos.
  • Pueden caminar o no pueden caminar.
  • Muy graves-graves/leves.
• Triaje tripolar: diferencia entre tres tipos de pacientes. Se puede clasificar de dos modos:
  • Muy graves, graves y leves.
  • Muertos, graves y leves.
• Triaje tetrapolar: es el más utilizado internacionalmente, se clasifican los heridos con colores según su gravedad, puede ser mediante tarjetas o con rotuladores.
  • Negro: exitus.
  • Rojo: muy grave.
  • Amarillo: grave
  • Verde: leve.
• Triaje pentapolar: realizado intrahospitalariamente, clasifica a los pacientes en cinco niveles según la necesidad de atención.

Según las lesiones:

• Modelo lesional: clasifica a los pacientes en función de sus lesiones.
• Modelo funcional: clasifica a los pacientes según su estado y no las lesiones.
• Modelo mixto: clasifica a los pacientes según su estado y sus lesiones.